2014年8月,国务院专门制定了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》,要求加快发展现代保险服务业。随着机动车强制保险、健康医疗保险等险种的发展,保险与民众日常生活的联系也日益密切,保险纠纷案件也成为民商事领域增长较快的案件类型之一。
据统计,法院审理的全国保险合同纠纷一审案件(不含涉及保险的道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件)2009年41752件、2010年59767件、2011年73206件、2013年76430件、2014年94957件、2015年前10个月的案件数为91555件。
为有效解决日益增长的保险纠纷案件,我国从1995年保险法实施以来,2002年、2009年、2014年和2015年先后对保险法进行了四次修订。最高人民法院也分别在2009年、2013年和2015年发布了《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释》(一)、(二)、(三)。各地高级人民法院也分别针对其管辖地域特点,以不同的形式出台了审理保险纠纷案件的指导意见。
本文将从保险的概念分类、保险业发展、保险纠纷类型及解决途径等方面,从争议解决的角度来展望保险业的发展。
一、保险的概念和分类
一般意义上的保险,又称为商业保险,从法律角度来看,保险是一种合同关系,投保人向保险人投保,按照保险合同的约定支付保险费,保险人按照合同约定的条件对被保险人承担赔偿或者给付保险金的责任。
商业保险法律关系由《保险法》等相关法律法规调整,与社会保险不同。社会保险是国家通过立法建立的一种社会保障制度,其目的是使劳动者在由于生、老、病、死、伤、残等原因丧失劳动能力和失业,本人和家庭失去收入时,从社会获得必要的物质帮助。社会保险主要包括5种类型:养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。
根据不同的分类标准,保险有以下几种分类:
1、人身保险和财产保险
人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等。当人们遭受不幸事故或因疾病、伤残、年老而失去工作能力、退休或死亡后,保险人依据保险合同对被保险人或受益人给付保险金或年金,以供其本人或家属的生活所需。
财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险,包括财产损失保险、责任保险、保证保险等。
2、原保险和再保险
原保险是指针对被保险人的保险事故风险,由保险人承担损失赔偿责任的保险。
再保险是指针对原保险人的保险责任风险,由再保险人承担分保责任的保险。
3、自愿保险和强制保险
自愿保险是投保人与保险人在自愿原则下,投保人与保险人双方在平等协商基础上形成的保险合同关系。
强制保险,又称为法定保险,是国家法律法规强制推行的保险种类,比如我国的机动车交通事故责任强制保险、旅行社责任保险、危险作业职工意外伤害保险和油污损害民事责任保险等。
除以上分类外,还有如下分类:
根据保险标的的价值在投保时是否确定,可以分为定值保险和不定值保险。
根据给付保险金的目的不同,可以分为补偿性保险和给付性保险。
根据保险金额与保险价值的关系不同,可以分为足额保险、不足额保险与超额保险。
根据保险标的的数量情况,可以分为个别保险、集合保险与总括保险。
根据保险人的情况,可以分为单保险和复保险。
二、我国保险业的发展
发展概况:
中国保险业自1979年以来获得快速发展,2016年,中国保险业保费收入达到3.1万亿元,总资产达到15.1万亿元,市场份额占世界保险市场份额的9.44%。2017年前10个月,中国保险业保费收入已超过2016年达到3.2万亿元,预计全年保费收入将达到3.7-3.8万亿元(2017年中国GDP总量约为82.7万亿元)。
中国保险业的市场排名从2010年的全球第6位上升至2016年的第3位。而2017年,基本可以确定中国已经超过日本成为排在美国之后的全球第二大保险市场。
目前中国的保险深度仅为全球保险深度(总保费/GDP)平均水平的66%,保险密度仅为全球保险密度(总保费/总人口)平均水平的53%,保险业仍有很大的发展空间。
保险机构:
2016年,我国已开业保险机构共203家,其中保险集团12家,财产险公司79家,人身险公司77家,保险资产管理公司22家。2017年又有11家保险公司获准开业,4家保险公司获批筹建。
风险保障:
2016年,我国保险业已为全社会提供风险保障2373万亿元,赔款和给付10512.89亿元。全国31个省(区、市)保险公司承办的大病保险业务覆盖人群达9.7亿人,累计支付赔款300.09亿元。2017年1至11月,赔款和给付已达到10090.85亿元。
行政处罚:
2017年2月7日,保监会发布1号令,即《中国保险监督管理委员会行政处罚程序规定》,为全年定下了总基调。在行政处罚规定的指导下,全国保监系统重拳整治保险机构的违规行为,在2017年全年开出行政处罚单超过了900张,罚款金额超过了1.1亿元。
发展目标:
“十三五”时期到2020年,我国基本建成保障全面、功能完善、安全稳健、诚信规范,具有较强服务能力、创新能力和国际竞争力,与我国经济社会发展需求相适应的现代保险服务业。到2020年,全国保费收入争取达到5万亿元,保险深度达到5%,保险密度达到3500元/人,保险业总资产争取达到20万亿元。
三、常见的保险纠纷类型
虽然保险纠纷的数量仍处在一个逐年上升的状态,但保险纠纷的类型并未出现大的变化。从引发保险纠纷的原因来划分,常见的保险纠纷类型还是集中在如下方面:
1、因保险合同的成立与生效产生的纠纷
《保险法》第十三条规定,“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。......依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”
因保险合同的成立与生效产生纠纷的情形主要有:
1)保险人已收取保费但未作出承保意思表示的情形。
2)原保险合同约定了续保条款,到期后投保人向保险人提出续期还未缴纳保费,保险人尚未作出同意续保意思表示的情形。
3)投保人投保后,保险人尚未向投保人作出同意承保的意思表示,但保险人内部已经完成核保程序同意承保的情形。
4)投保人投保后,保险人在合理期限内既未作出同意承保的意思表示,又未作出拒绝承保的意思表示的情形。
5)在约定以缴纳保费作为生效条件的保险合同中,投保人仅支付了部分保费的情形。
2、因投保人如实告知义务产生的纠纷
《保险法》第十六条规定,“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”
因投保人如实告知义务产生纠纷的情形主要有:
1)保险人未进行询问,投保人也未主动如实告知的情形。
2)在投保人和被保险人并非同一人的情况下,被保险人未如实告知义务的情形。
3)如何界定投保人未履行如实告知义务是否为故意或重大过失的情形。
4)如何界定投保人未履行如实告知义务,是否足以影响保险人同意承保或提高保险费率的情形。
5)对保险人的询问投保人未做回答,保险人仍与投保人订立保险合同的情形。
6)投保人未履行如实告知义务的问题与保险事故发生无因果关系的情形。
7)被保险人已经参加保险人要求的体检,投保人未就被保险人健康状况履行如实告知义务的情形。
3、因保险人明确说明义务产生的纠纷
《保险法》第十七条规定,“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”
因保险人明确说明义务产生纠纷的情形主要有:
1)就保险人履行明确说明义务的时间、方式、对象及效果发生争议的情形。
2)仅有投保人声明和加粗保险条款能否确认为保险人已履行明确说明义务的情形。
3)保险人未履行明确说明义务的条款属于法律、法规禁止性免责条款的情形。
4)电话、网络销售模式下如何认定保险人明确说明义务是否履行的情形。
5)续保、多次投保同类险种情况下如何认定保险人明确说明义务是否履行的情形。
6)保险标的转让后,保险人是否需要向受让人履行明确说明义务的情形。
4、因对保险合同条款的效力和理解产生的纠纷
《保险法》第十九条规定,“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”
《保险法》第三十条规定,“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”
因对保险合同条款的效力和理解产生纠纷的情形主要有:
1)就合同条款是否属于免责条款发生争议的情形。
2)对保单或保险批单中约定的条款是否属于格式条款发生争议的情形。
3)对合同条款的通常理解发生争议的情形。
4)对合同条款存在两种或以上解释的情形。
5)保险人未交付保险条款情况下如何解释保险项目的情形。
6)对格式条款中的科学专业术语如何解释的情形。
7)对格式条款中的法律专业术语如何解释的情形。
因篇幅有限,除以上所列保险纠纷类型外,还有因保险合同承保范围、承保期间、保险价值、赔偿范围、保险利益、保险近因、保险追偿和保险代位求偿等原因产生的纠纷。
四、保险纠纷的解决途径
1、协商
协商是指保险纠纷双方当事人根据《保险法》及相关法规、合同条款的规定,在平等自愿的基础上自行解决纠纷的方式。
协商应该是发生保险纠纷后最好的解决方式,其一般具有节省人力财力及节约时间等优点,往往还不影响被保险人和保险人之间继续合作。当然,由于保险人天然具有的专业和信息优势,在协商过程中往往被保险人处于劣势。因此,很多被保险人在协商阶段就委托专业的保险律师介入处理,比如在天津港“8•12”特大火灾爆炸事故中,天元律师事务所就接受某汽车贸易企业的委托与某保险公司就理赔问题进行谈判,在短短3个月内促成该损失最大、情况最复杂、理赔难度最大的案件达成理赔意见,某保险公司支付赔款总计达17.3亿元。
2、投诉
如果保险代理人及保险人在展业过程中,有违反国家法律规定的行为或违纪行为,或因前述行为与投保人、被保险人发生保险合同纠纷,投保人或被保险人可以向保险监管机构投诉,通过行政途径解决。
保险监管机构会定期在相关网站上对投诉情况及处罚情况予以通告。比如保监会网站发布的《中国保监会关于2017年前三季度保险消费投诉情况的通报》显示,2017年前三季度,中国保监会机关及各保监局接收涉及保险公司的保险消费投诉72279件,其中,涉及违法违规投诉1618件,保险合同纠纷投诉70661件。
3、调解
调解这里主要是指涉及诉讼的保险案件在法院引导下,通过专业的调解人员或调解组织化解保险纠纷的一种比较新的保险纠纷解决途径。
依据2016年11月4日,最高人民法院和中国保监会联合下发的《关于全面推进保险纠纷诉讼与调解对接机制的意见》,目前设置的保险纠纷诉调对接可分为以下三种形式。一是诉前调解。当事人向法院提起保险诉讼的,法院立案庭主动引导当事人选择保险行业协会调解机构进行诉前调解,如当事人同意,调解员则以调解程序开展调解工作,在双方达成一致意见后,制作调解协议书并由双方当事人签字确认。当事人申请对调解协议进行司法确认的,法院及时审查并出具民事裁定书。对于调解不成功的案件,法院根据当事人意愿及时办理立案手续。二是委托调解。保险纠纷进入诉讼程序的,经当事人同意,办案法官出具委托调解函,连同案件相关材料移送保险纠纷调解机构,当事人双方达成调解协议的,办案法官及时审查,出具民事调解书,或由原告当事人申请撤诉。三是协助调解。对已经进入诉讼程序的案件,法官可以视案件具体情况,在征得当事人同意后,邀请保险行业协会调解机构的调解员协助共同进行调解。案件调解期限一般为15天至30天。
目前全国已有185个地市建立了保险纠纷诉调对接机制,2016年,通过保险纠纷诉调对接机制调解案件25871件,调解成功20262件,成功率达78%。
4、诉讼
诉讼指的是保险纠纷当事人依法向人民法院起诉,人民法院依法定诉讼程序,对于保险纠纷予以审查,在查明事实、分清责任的基础上,作出判决或裁定。诉讼解决保险纠纷是人民法院的司法活动,其所作出的法律裁判具有国家强制力,当事人必须予以执行。
5、仲裁
仲裁是由保险合同双方当事人在争议发生之前或之后达成仲裁协议,将他们之间的保险纠纷交给法定的仲裁机构进行裁决。仲裁机构作为民间机构,没有采取强制措施的权利,对仲裁裁决的强制执行权属于人民法院。如果仲裁裁决后,保险人拒不履行裁决,可以向人民法院申请强制执行。
结语
根据大数据的统计及预测,我国目前正处于人均GDP5000-10000美元的保险业快速发展阶段。预计未来20年乃至更长一段时期,我国保险业将迎来快速发展的“黄金时代”。
在 “回归保障、保险姓保”监管政策的指引下,随着保险法律法规的逐步完善、保险行业监管的全面加强、保险运营的不断规范、保险纠纷解决的专业化和高效化。2018年,保险将逐步回归到自身的本源功能,担负起管理和分散实体经济运行中的自然灾害、意外事故、法律责任以及信用等风险的重任。
未来,保险更保险。